Maak werk van taakgerichte bekostiging
In het sociale domein wordt gewerkt met drie bekostigingsvarianten. Twee daarvan hebben het kenmerk van een bekostigingsmodel: inspanningsgericht en resultaatgericht. Bij de derde variant – taakgericht – stuur je vanuit een visie én verbinding in partnerschap met zorgaanbieders. ‘Taakgericht’ is meer een investeringsmodel dat bijdraagt aan een toekomstbestendige visie met een beoogd rendement. We zien dat taakgerichte bekostiging aan populariteit wint in
het sociaal domein. Tijd voor wat inzichten om deze bekostigingsvariant te laten renderen.
In 2021 hebben wij, in samenwerking met Ingrid Oomes en Frank Bosboom, uitgebreid veldonderzoek gedaan naar de sturing van zorgaanbieders binnen het complexe landschap van zorgcontractering in het sociaal domein1. Dit onderzoek onthulde specifieke dynamieken en interactiepatronen tussen aanbieders en gemeenten en gaven een sturingsmodel voor gemeenten én zorgaanbieders om zich goed tot elkaar te verhouden (omklapmodel). Dit omklapmodel gebruiken we als ordening om concrete handvatten te geven aan zorgaanbieders. We hebben onlangs verschillende leerkringen begeleid met gemeenten, zorgaanbieders en brancheorganisaties. In deze gesprekken hebben we de kernpunten besproken van deze sturingsaanpak, met name gericht op het sturen op samenwerking in het kader van taakgerichte bekostiging.
Optimale start: creëer de ideale setting voor actie!
In deze leerkringen hebben we de essentiële aspecten besproken van investeren in verbinding en samenwerking en wat daarbij van cruciaal belang is. Allereerst besef van de context. In het sociale domein wordt gewerkt met drie verschillende bekostigingsvarianten, waarvan we hier de taakgerichte variant bespreken. Wat deze variant onderscheidt, is dat er geen opdrachtgever-opdrachtnemersrelatie is, maar een partnerschap tussen gemeente en zorgaanbieder. Dit betekent dat beide partijen zich meer richten op een lerende sturingsstijl, gericht op leren in plaats van alleen de nadruk leggen op controle en efficiënte sturing. De gemeente spreekt dan ook eerder van onze zorgpartners in plaats van onze zorgaanbieders.
Een tweede element betreft de opgave. Wat is onze maatschappelijke opgave in het sociale domein en hoe vertalen we dat door of hoe geven we samen betekenis aan deze opgave? Is dat alleen een opgave van de gemeente of werken we vanuit een gezamenlijke opgave waarbij we iedere partner waarderen en respecteren om zijn professionaliteit en kwaliteit? Hier staat de waaromvraag centraal: waarom streven we naar wat we doen, om zo richting te geven en verbinding te creëren tussen de samenwerkingspartners?
Een derde element is het eigenaarschap. Van wie is het maatschappelijke vraagstuk eigenlijk? Is dat alleen van de overheid of biedt – gezien de complexiteit van het vraagstuk – een gedeeld eigenaarschap meer rendement? Moeten we over de organisatiegrenzen heen kijken om een dekkend zorglandschap te creëren waarin naast zorgpartners ook inwoners of vrijwilligers kunnen participeren. Het advies: eigen je dus als overheid het vraagstuk niet toe, maar maak zorgaanbieders mede-eigenaar van het maatschappelijke vraagstuk. Investeer eerst in de relatie met de mede-eigenaren van dit vraagstuk.
Het vierde element dat we uit de leerkringen hebben gehaald, is de noodzaak van het gezamenlijk ontwerp. Voor het succesvol aanpakken van deze uitdaging is een nauwe samenwerking tussen alle betrokken partijen binnen een gemeente en de zorgpartners van cruciaal belang.
Figuur 1: Omklapmodel vanuit perspectief van de aanbieder op gemeentelijk perspectief.
Het is vanaf het begin van het proces van groot belang dat alle betrokken stakeholders worden betrokken en
zich committeren aan de gewenste verandering in het sociale domein. Verschillende perspectieven, spanningen en mogelijke oplossingen worden met elkaar besproken om tot een gezamenlijk ontwerp te komen. Onder de diverse standpunten schuilen gemeenschappelijke verlangens, belangen, waarden en mogelijke oplossingen. Bij het tot stand brengen van samenwerking is het wellicht het cruciaalst om te zoeken naar gedeelde punten en de bijdragen die de verschillende partners kunnen leveren. Oog hebben voor wat verbindt in plaats van wat onderscheidt, helpt om stevige verbindingen te maken en de gestelde doelen te bereiken.
Dan geven de deelnemers aan de leerkringen aan dat samenwerken niet vanzelf gaat. Met andere woorden: wat is het samenwerkingsarrangement? Helder maken wie welke rol heeft, hoe de besluitvorming verloopt, hoe we anderen meenemen in de keuzes die we maken en hoe de samenwerking is vastgelegd. Welke regels stellen we gezamenlijk op en hoe houden we elkaar verantwoordelijk voor deze regels?
Zodra de genoemde aspecten zijn opgepakt, kunnen de partijen aan de slag met de taakgerichte bekostiging. Deze bekostiging zal dan het samenspel en samenwerkingsarrangement ondersteunen, waarbij eventuele programmaondersteuning gericht is op het versterken van de verbinding en de samenwerking. Hoe je dit dan consistent doet in het handelingsperspectief voor jou als zorgaanbieder, hebben we uiteengezet in de vier sturingsaspecten van het omklapmodel dat we hebben ontwikkeld (zie figuur 1).
De vier sturingsinstrumenten voor zorgaanbieders zien toe op de positionering in het zorglandschap, de afspraken die je maakt met verwijzers, afspraken omtrent financiering van de zorg en het uiteindelijke afgesloten contract met voorwaarden. Deze sturingskeuzes dienen te zijn afgeleid van de missie en visie van de organisatie, het aanwezige zorglandschap in de regio én het specialisme dat de aanbieder wil. Wees congruent in de keuzes die je maakt om te komen tot een optimale invulling van jouw sturingsaspecten!
Is taakgerichte bekostiging dan de investering waard? Ja, mits aan strikte voorwaarden wordt voldaan. Taakgerichte bekostiging biedt een financieel kader waarin zorgaanbieders beleidsdoelstellingen realiseren binnen een vastgesteld plafond, met als voorwaarde dat de aanbieder meer vrijheid krijgt om deze doelstellingen te bereiken dan met andere bekostigingen. Het succes van deze bekostiging hangt af van de interactie en communicatie tussen alle betrokken partijen gedurende het contractuele proces. Er zijn meerdere voorbeelden van gemeenten en zorgaanbieders die werken met taakgerichte bekostiging, al vanaf de start van de decentralisatie in 2015, en partijen die er recent mee zijn gestart. In alle gevallen is er sprake van een (virtueel) budgetplafond, met spelregels en een hogere mate van bewegingsvrijheid voor de zorgaanbieder die middels de bewegingsvrijheid wordt geacht de benoemde beleidsdoelstellingen te realiseren binnen het afgegeven financiële plafond.
De essentie van ‘ ja, mits…’
De praktijk laat zien dat de effectiviteit van het afgesloten contract afhankelijk is van het contact tussen de betrokkenen. Het contact kan alleen goed tot stand komen als er binnen het proces in de totstandkoming van het contract voldoende tijd, ruimte en aandacht is voor het contact. Ook na afsluiten van het contract. Er is een staat van ‘permanente implementatie’ tijdens de uitvoering van de overeenkomst. Je bent nooit uitgeleerd, uitgepraat en het kan altijd scherper.
De impact op positionering: wat betekent dit?
Een gezonde bedrijfsvoering is afhankelijk van zowel financiële middelen als de samenwerking met collegazorgaanbieders. De balans vinden tussen deze twee elementen is essentieel voor duurzame dienstverlening. Een financiële bijdrage van de cliënten vragen is veelal niet toegestaan en zorgt ervoor dat daarmee de doelgroep van de organisatie zeer wordt ingeperkt tot cliënten die over voldoende financiële middelen beschikken om zonder vergoeding van overheid of zorgverzekering toch gebruik te maken van de benodigde zorg of ondersteuning. Hoe je je als zorgaanbieder wilt verhouden tot andere zorgaanbieders binnen het zorglandschap kan je bijvoorbeeld bepalen vanuit de drie lenzen van Tracy & Wiersema (1993), waarbij je kijkt naar de afweging van focus op proces (operational excellence), focus op het product (product leadership) of focus op klantrelatie (customer intimacy). Heb je je bedrijfsvoering optimaal ingericht, focus je veel op productontwikkeling en nieuwe zorgvormen of pas jij je manier van zorglevering altijd geheel aan aan de behoeften van de klant?
Focus op zorglevering: standaardisatie versus maatwerk
Het is verleidelijk om altijd maatwerk te bieden, maar in hoeverre maken standaard zorgpaden of het ontbreken daarvan jouw dienstverlening effectiever?
Je zult op basis van eigen specialismen, inzichten, eigen ervaringen en uit gesprekken met verwijzers en andere aanbieders goed moeten duiden wat de verwachting is van de aantallen klanten. Uit welke regio’s en gebieden komen zij en wat zijn eventuele beperkingen van leeftijden en/of samenhangende (contra) indicaties? Wie wil jij als klant hebben én welke klanten zullen logischerwijs voor jou kiezen?
Concreet handelingsperspectief binnen de taakgerichte bekostiging
Besef dat binnen de taakgerichte bekostiging positionering geen autonome beslissing (meer) is. Jouw keuzes beïnvloeden niet alleen de collega-instellingen maar ook direct de gecontracteerde gemeente. Daarmee wordt de keuze(vrijheid) voor positionering complexer. Het is een keuze die je maakt in samenspel met de financier. De positionering is onderdeel van de strategische opgave die de opdracht bevat. Waar gaat de organisatie naar toe schuiven? Deze ontwikkelopgave legitimeert het in veel gevallen dat er een separate organisatie (met alle bijbehorende complexiteit) wordt opgetuigd die uiteindelijk inschrijft voor de opdracht die door de gemeente wordt uitgeschreven. Bekijk dit vraagstuk dan ook vanuit de individuele organisaties, de samenwerkende organisaties en de beoogde toekomstige organisatie die samenwerkt2.
De impact op afspraken met verwijzers: wat betekent dit?
Hoe kijk jij als zorgaanbieder naar de verwijzers die de zorg leiden naar jouw organisatie? Zijn deze voor jou relevant? Zijn dit verlengstukken van jouw organisatie? Of ben je gewoon een van de vele partijen met wie ze samenwerken? Kijkend naar de werkelijkheid die vanuit de taakgerichte bekostiging naar voren komt, is dat het leiden naar een organisatie een expliciet onderdeel dient te zijn van de uiteindelijke contractafspraken. Hoe de instroom gestuurd kan worden, is bepalend voor de uiteindelijke uitvoering van de opdracht. Effectieve instroomsturing is de sleutel tot het werken met een (virtueel) budgetplafond. Het stelt zorgaanbieders in staat om indien nodig cliënten passend door te verwijzen naar andere organisaties.
Concreet handelingsperspectief binnen de taakgerichte bekostiging
Maak bespreekbaar in hoeverre je als zorgaanbieder de verantwoordelijkheid kunt nemen als je geen zeggenschap hebt over de instroom. Risico’s voor de zorgaanbieder leiden uiteindelijk tot risico’s in zorglevering en daarmee komt de totale opdracht in het geding. Het zo breed mogelijk definiëren van de opdracht is essentieel. Specialistische hulp combineren met meer generieke hulp maakt het mogelijk om binnen de opdracht zelf te substitueren en daarmee goedkopere zorgvormen aan te bieden (mits passend natuurlijk). En andersom biedt het ook de mogelijkheid om dus direct zwaarder te interveniëren en voorkomt dat je langdurig een onvoldoende passend aanbod blijft bieden. De toegang tot en het leiden naar aanpalende opdrachten dienen ook expliciet onderdeel te zijn van de afspraken die je maakt met de gemeente.
Sturen doe je niet alleen met geld, maar geld helpt wel!
De impact op de te sluiten overeenkomst: wat betekent dit?
De overeenkomst dient een weergave te zijn van ‘gestold vertrouwen’. Een flexibele overeenkomst is het cement van de samenwerking. Een overeenkomst moet gebaseerd zijn op vertrouwen én flexibiliteit, met ruimte voor aanpassingen en verbeteringen die de samenwerking ondersteunen. Een goed voorbeeld hiervan is te vinden op www.gvjb.nl. Dit vraagt flexibiliteit van de gemeente maar ook van de zorgaanbieder die mee wil doen aan deze gezamenlijke opgave. Dit vraagt om een passende procedure, waarbij er expliciet gezocht wordt naar partijen of een partij die zich met de opdracht kan identificeren en mee wil doen. Deze strenge selectie zal leiden tot een samenwerking die vergevingsgezind van vorm is, met het oog op aanpassingen en focus op de opdracht die er ligt. Dat vraagt om een zeer flexibele overeenkomst, met ruimte voor verbinding, verbetering en verandering.
Concreet handelingsperspectief binnen de taakgerichte bekostiging
Je bent bezig met samenwerken tussen verschillende belanghebbenden. Dit brengt spanning met zich mee met betrekking tot de individuele doelstellingen van de gemeente en de zorgaanbieder, en kan ook onderlinge spanningen veroorzaken. Het is van groot belang om deze spanningen te identificeren en ze vervolgens te verankeren in een overeenkomst die de samenwerking belichaamt. Dit vormt een geweldig startpunt, maar dat is het dan ook. Het proces van samenwerken is voortdurend in ontwikkeling, waarbij aanpassingen onvermijdelijk zijn, en brengt onzekerheid met zich mee. Effectieve sturing in het sociaal domein is een dynamisch proces dat moed, doorzettingsvermogen en voortdurende aanpassing van alle betrokken partijen vereist. Het vraagt een gezamenlijke inspanning en levert een gezamenlijk rendement op.
1 Link: https://sioo.nl/actueel/downloads/white-paper-interactie- tussen-zorgaanbieders-en-gemeenten-in-het-sociaal-domein
2 De voorgenomen positionering en de uiteindelijke positionering wijken in de praktijk wel eens af.
Maarten Swagerman en Leon Klinkers schreven dit artikel over taakgerichte bekostiging. Het artikel is gepubliceerd in de december editie van Fizier, hét tijdschrift van, voor en door zorgfinancials.